임상간호지식 Part 6. 환자파악(간호기록에 어떤 것을 남겨야 할까?)

"환자파악 혹시 다 했어요?"

 

프리셉터 시절 신규간호사에게 인수인계 시간 전 가장 많이 했던 말이다. 

 

그렇다. 신규간호사 시절 또는 저연차 시절 가장 일을 수월하게 잘 할수 있는 방법은 '환자파악'을 하는 것이다. OOO호 ㅁㅁㅁ님 이라고 하면, 머리속에서 '아, 오늘 PTBD reposition 예정이지? 오른쪽이 PTBD하나 있고, 왼쪽에 Chest PCD있고, Foley, L-tube, Lt. arm PICC, TPN달고 NPO중이지. 환자가 Weakness했고 최근에 거동 거의 안한다고 했었지' 하고 떠올라야 한다. 

 

물론, 차트 리뷰를 통해 환자파악을 하고나서 이정도는 떠올라야 인수인계를 받을 수 있고, 환자에게 가서 간호사정을 하면서도 무엇을 해야할 지가 파악 가능하다는 것이다.

 

그렇다면 환자파악 시 무엇을 봐야하나?

• 환자 이름/ 병실/ 질병명 / 수술명 : 가장 기본적인 부분이다. 환자 질병명도 모르고 환자를 보는 것은 잘못된 업무 방법이다. 
• 입원 / 수술 경과일 : 외우는 것이 아니라, 나의 환자파악 노트에 형광펜으로 표시를 해놓고 많이 본 수술의 경우 "내일은 Stich out을 하겠네. 내일은 퇴원을 하겠네." 정도를 예상하고 환자한테 설명해 줄 수 있다.
• 환자 부착물 : 가장 중요하다. 환자가 겉으로 봤을 때 무엇을 달고있는지만 파악해도 반은 환자파악을 다 한것이다. 위의 예시에 적은 것 처럼 (Rt. PTBD, Lt. Chest PCD, Foley 16Fr., L-tube 18Fr., Lt. arm PICC, Air mattress)를 나의 인계노트에 적으면 언제 드레싱을 챙겨야하고, 배액양상은 어떻고, Clamp가 되었는지 Declamping이 되었는지, 수액주입은 잘 되고 있는지를 한번더 챙겨볼 수 있다.) 
• 오늘 처방난 약물과 처방취소(D/C)된 약물 : 아무리 재원환자가 긴 환자라도 짧은 시간 내 완료해야하는 환자파악시에는 입원 첫날부터 쓴 약을 보는것이 아니라 최종 오늘 어떤 약물이 처방나고 취소 되었는지, 어떤 약물이 어떻게 오늘 들어가야하는지 알아야 한다. 특히 금식중인 환자는 TPN이 어느정도 속도로 들어가는지, 전해질이 섞인 수액의 경우 속도가 얼마인지 그리고 오늘 혈액검사 결과에 따라 추가되거나 취소된 부분이 있는지 알아야 한다. 
• 오늘 처방난 검사와 결과(혈액, 영상검사 포함) : 혈액검사의 경우 당연히 환자파악시 봐야하는 기본적인 부분이다. 간호사가 왜 알아야하나?라고 생각한다면 할말이 없어진다. 의사가 혈액검사에 대한 교정처방을 내면 왜 내는지를 알아야 처방확인(Confirm)을 할수 있지 않겠는가? Abnormal한 검사결과가 있는지 확인하고 필요시(의사가 처방을 안 낼 경우) Notify를 할 수도 있다. 또한 영상검사 (단순 Chest X-ray, Abdominal X-ray, CT, MRI, EGDS, ERCP 등등)도 실행되었는지 판독이 되었는지 여부도 확인해야 한다.  
• 미접수된 검사와 결과(혈액, 영상검사 포함) : 검사가 왜 미접수가 되었는지, 미실행이 되었는지를 파악한다. 미실행 이유를  파악하고 진행하는 것이 그다음 근무조(Duty)가 할 일이다. 
• 특이사항(보호자 상주, Pressure ulcer(bed sore), 낙상, 오늘 있었던 Event 등) : 환자의 전체적인 부착물, 투여약물, 검사만 아는 것으로 끝난것이 아니라 특이사항을 알아야 한다. 주로 앞 근무조동안 있었던 Event가 되겠다. 호흡곤란(Dyspnea)가 있었다던지, 기침(Coughing)이 심했다, 흡인(Aspiration)되었었다, 미끄러졌다(Slip down), 열(Fever)가 있었다 등 어떠한 Event가 있었는지 파악하고 살을 붙여 어떤 약물, 어떤 처치, 어떤 검사가 이루어졌는지 파악하면 된다.

거창하게 환자파악이라 적었지만, 어떤것을 Focus로 환자를 봐야하는지를 요약한 글이다.  환자파악하는 것을 계속 염두해두고 반복하다보면 환자 정보를 읽으면서 자연스럽게 머리속에 정리가 되는 때가 온다.  그때는 해결해야할 일만 나의 노트에 적는다. 신규간호사때는 환자의 머리끝부터 발끝까지를 파악한다는 마음가짐으로 꼼꼼하게 진득하게 파악하는 것이 중요하다. 

 

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